El proceso de distribución y asignación de órganos y tejidos comienza ante la existencia de un potencial donante en una unidad de terapia intensiva, una vez que se han cumplido los pasos operativos de certificación de muerte y entrevista familiar, y se ha determinado qué órganos son viables para ser trasplantados. El sistema informático del Incucai, Sistema Nacional de Información de Procuración y Trasplante de la República Argentina (SINTRA), emite un listado de los posibles receptores en base a criterios pre-establecidos que tienen en cuenta la compatibilidad biológica y antropométrica, la regionalidad -región donde se procura-, la situación clínica y el tiempo transcurrido en esa situación.

Todo proceso de distribución está asociado a un proceso de donación y, por lo tanto, a un donante. La distribución tiene por objetivo asignar los órganos o tejidos del donante a los receptores más adecuados inscriptos en lista de espera, para que sean trasplantados. Por lo tanto, el ordenamiento numérico de las listas se establece en cada operativo de donación, una vez conocidas las características de compatibilidad entre el donante y receptor y el lugar del país donde se procura el órgano. El SINTRA utiliza los datos del posible donante y de todos los potenciales receptores inscriptos en las listas de espera, para evaluarlos según el órgano a trasplantar. Como resultado, emite un listado de posibles receptores con un orden de prioridad asignado a cada uno.

Previo a la ablación, se solicitan las listas de los órganos considerados viables por el equipo de procuración, a saber: intratorácica -compuesta por cardiaca, pulmonar y cardiopulmonar-, hepática, intestinal y renopancreática. La lista renal se emite en un etapa posterior. En base a ellas, el Incucai o el organismo jurisdiccional comienzan la distribución. Se contacta a los equipos a cargo de los potenciales receptores para informar las características del donante: edad, sexo, causa de muerte, grupo sanguíneo, antropometría (talla, peso, perímetro abdominal a nivel umbilical, perímetro torácico, largo esternal, distancia entre las crestas iliacas, distancia xifopubiana y distancia abdominal anteroposterior), antecedentes patológicos, estado hemodinámico y valores de laboratorio.

Con los datos disponibles, el equipo de trasplante de cada órgano evalúa si el donante es apto para el paciente que ha quedado primero en la lista y puede aceptarlo o rechazarlo. Si lo rechaza, debe aclarar el alcance -para ese potencial receptor o para todos los receptores de la lista que se encuentren inscriptos por el equipo- y el motivo -si es a causa del receptor o del donante- argumentos que quedan registrados en el SINTRA para su posterior confirmación por escrito. En caso de que sea rechazado para el primer paciente de la lista, el órgano se ofrece al equipo del siguiente potencial receptor de acuerdo al orden de prioridades. Y continúa en ese sentido hasta que sea aceptado por alguno de ellos o hasta agotar la lista.

Una vez aceptados los órganos, se acuerda la hora de ablación. Se tienen en cuenta los aspectos logísticos, ya que el donante puede estar en una provincia y los receptores con sus respectivos equipos de transplante en otras varias provincias diferentes. Por ejemplo, donante en Chaco, receptor cardiaco en Córdoba, hepático en Mendoza, pulmonar en Buenos Aires, etc. Una vez completado el diagnóstico de muerte, los estudios de serología y las distribuciones de los órganos y tejidos viables, se procede a la ablación en un acto en conjunto de todos los equipos de ablación intervinientes, que según las técnicas quirúrgicas correspondientes se retiran en un orden determinado y se dirigen hacia sus centros a realizar los implantes en aquellos receptores adjudicados.

Asimismo, en este período se realizan los exámenes de laboratorio que incluyen la tipificación del donante, esto es el HLA, estudio que determina las moléculas presentes en las células del organismo que intervienen en los procesos de rechazo de órganos trasplantados. Este parámetro es utilizado como criterio de selección para ordenar la lista de potenciales receptores renales. Entonces, el Incucai u organismo jurisdiccional se pone en contacto con los profesionales responsables y les informa acerca del donante, incluyendo en este caso las características macroscópicas (medidas, número de arterias y venas), y de ser necesario microscópicas (biopsia), de los riñones.

Al igual que para los otros órganos, los profesionales pueden aceptarlos o no. Si asienten, deben enviar a los receptores al laboratorio de histocompatibilidad a realizarse un cross match contra donante, estudio pre-trasplante que enfrenta linfocitos del donante con suero del potencial receptor y determina si el trasplante puede realizarse. Para esta prueba se cita a varios pacientes debido a los posibles resultados que contraindiquen el trasplante. Los riñones se asignan a los dos primeros pacientes con resultado negativo. Un cross-match negativo indica el receptor no posee anticuerpos contra los antígenos de histocompatibilidad del donante y que por lo tanto el trasplante puede ser efectuado.

En paralelo, el organismo responsable de la distribución toma contacto con los bancos de tejidos para informar las características del donante, confirmar su aceptación y acordar el horario de la ablación. En el caso de las córneas, la distribución se realiza luego de la ablación de los globos oculares, evaluación del tejido con lámpara de hendidura y procesamiento, con listas de potenciales receptores con las mismas características que las anteriores. Las válvulas cardíacas, la piel y los elementos del sistema osteoarticular son ablacionados, procesados y conservados en bancos a bajas temperaturas hasta que sean requeridos por los equipos habilitados.

Distribución y asignación renal

Criterios establecidos por la Resolución Nº 111/05.

El método de distribución renal se determina por score, es decir, por sumatoria de puntos. En este mecanismo intervienen distintas variables a cada una de las cuales se les asigna un puntaje. Éstas contemplan la situación del paciente -antigüedad en lista de espera, edad, situación inmunológica- y el grado de compatibilidad entre donante y receptor -grupo sanguíneo, antígenos HLA compartidos-. En todos los casos, prevalece el criterio de regionalidad criterio que da prioridad a los pacientes con domicilio en la provincia donde se procura el órgano.

Ante una distribución renal, el criterio de distribución principal es la compatibilidad HLA entre donante y receptor. Por lo tanto, tienen prioridad los receptores con cero mismatch, es decir aquellos que presentan todos los antígenos de histocompatibilidad encontrados en el donante, resultado que implica que no habrá rechazo inmunológico hacia el órgano implantado. Si dos o más pacientes tienen cero mismatch, se aplica el criterio de regionalidad. La lista continúa con los receptores que presenten último acceso vascular, condición aceptada como causa para tratamiento por vía de excepción. Si dos o más pacientes revisten esta situación clínica, el orden de prioridad se define por la antigüedad en lista de espera.

Como los casos anteriores no son frecuentes, las listas usualmente se ordenan por regionalidad, según el puntaje obtenido de la suma de la compatibilidad del grupo sanguíneo, los antígenos HLA compartidos, la antigüedad en diálisis, la edad, y la situación inmunológica. De no encontrarse receptores en la provincia, la lista continúa utilizando los mismos criterios con los receptores a nivel regional y luego nacional. El score que surge en cada operativo de procuración establece un listado que posiciona en los primeros lugares a los receptores que obtienen el mayor puntaje. En caso de empate por igualdad de puntos, se tiene en cuenta la antigüedad en lista de espera.

En los pacientes pediátricos, menores de 18 años, hay consideraciones especiales. Si los órganos procurados provienen de un donante menor de 18 años, se distribuyen en primer término entre los pacientes de la lista de espera pediátrica. De tratarse de un donante igual o mayor de 55 años, los órganos se distribuyen exclusivamente entre los mayores de 18 años.

Distribución y asignación intratorácica: cardïaca, pulmonar y cardiopulmonar

Criterios establecidos por la Resolución Nº 113/05.

El método de distribución intratorácica, que abarca las lista cardiaca, pulmonar y cardiopulmonar, toma en cuenta la compatibilidad entre donante y receptor -grupo sanguíneo, estatura, peso y medidas antropométricas-, la antigüedad en lista de espera -años, meses, días-, la regionalidad -domicilio- y la situación clínica del paciente -nivel de gravedad-, contemplada en tres categorías: emergencia nacional, urgencia y electivo.

Los criterios de inclusión estipulados para estas categorías son estrictamente médicos y quien comunica el caso es el profesional a cargo del paciente. Se considera en emergencia nacional a los pacientes con asistencia mecánica cardiaca y/o respiratoria, internados en terapia intensiva. En urgencia, a los pacientes con tratamiento de inotrópicos y/o asistencia respiratoria no invasiva internados en terapia intensiva y a los receptores menores de 6 meses de edad. Todas las demás situaciones clínicas entran en la categoría de  electivo.  La secuencia de distribución se diagrama de acuerdo a la situación clínica descrita.

En primer lugar, el órgano procurado se asigna a los pacientes compatibles inscriptos en emergencia nacional, ordenados por antigüedad en la categoría. En segunda instancia, a aquellos en urgencia regional, inscriptos por los centros de trasplante de la región de procuración, ordenados por compatibilidad de grupo sanguíneo y antigüedad en la categoría. En tercer término, a los electivos regionales, inscriptos y ordenados de igual forma que los anteriores. Siguen las urgencias nacionales y finalmente los electivos nacionales, inscriptos por centros de trasplante del resto del país, ordenados con los mismos criterios.

Distribución y asignación hepática

Criterios establecidos por la Resolución Nº 112/05.

El método de distribución hepática se determina de acuerdo a las condiciones clínicas fijadas para evaluar el riesgo de vida. Los pacientes inscriptos en lista de espera para trasplante hepático se agrupan en categoría de emergencia y en categorización MELD/PELD.

El orden de la lista hepática está establecido en primer lugar por los pacientes en categoría clínica de emergencia, que son aquellos con falla hepática fulminante o con falla primaria del hígado o trombosis de la arteria hepática del hígado trasplantado, con importante compromiso de su expectativa de vida sin un trasplante. Con la finalidad de garantizar la equidad distributiva, las situaciones de pacientes en emergencia son auditadas por el organismo jurisdiccional de ablación e implante correspondiente.

En caso de no existir pacientes en emergencia, la lista se ordena utilizando el criterio MELD/PELD. Esta categorización cuenta con un sistema de puntuación -basado en resultados de laboratorio para MELD y de laboratorio, peso y talla para PELD- que evalúa la gravedad de un paciente afectado por una enfermedad hepática y la necesidad de recibir un trasplante. Esta calificación establece la asignación del órgano al paciente con mayor puntaje, ya que mientras más alta sea la calificación MELD o PELD, mayor será el riesgo de vida.

La calificación MELD (Modelo para Enfermedades Terminales del Hígado) se utiliza para los pacientes mayores de 16 años y PELD (Modelo para Enfermedades Terminales del Hígado en Pacientes Pediátricos) para menores. Cada centro de trasplante se ocupa de actualizar de manera regular los valores de laboratorio y clínicos necesarios para calcular las calificaciones MELD o PELD de sus pacientes. Cuando la situación de un paciente se agrava, el centro de trasplante actualiza de manera inmediata su calificación en la lista de espera.

El MELD, consiste en asignar a cada paciente una calificación basada en la urgencia con la que necesita un trasplante hepático, calculado mediante una fórmula que relaciona pruebas de laboratorio que evalúan la función hepática, la coagulación y la función renal (bilirrubina total, RIN y creatinina). El PELD tiene en cuenta además criterios para reconocer las necesidades específicas del crecimiento y el desarrollo de los niños (albúmina, que mide la habilidad del hígado para mantener la nutrición y el retraso del crecimiento se calcula en base a la edad, peso y talla del paciente).

Ante la existencia de pacientes con igual puntaje MELD/PELD, en primera instancia la distribución se ordena por grupo sanguíneo -primero isogrupo, segundo grupo sanguíneo compatible-. De mantenerse la igualdad, se define por regionalidad -domicilio del paciente-. Primero, en la provincia donde se procura el órgano, luego en la región y finalmente en el ámbito nacional. En última instancia, se define en función de la antigüedad en la calificación MELD/PELD. Ante la existencia de pacientes en emergencia, no se tienen en cuenta los criterios de compatibilidad de grupo sanguíneo y  regionalidad, se utiliza como criterio de desempate la antigüedad en la categoría.

En los menores de 16 años, hay consideraciones especiales. Si el órgano procurado proviene de un donante mayor de 16 años, la distribución se efectúa en función del puntaje MELD/PELD más alto. Cuando se trata de un órgano proveniente de un donante menor de 16 años, la distribución se hace en función de los receptores con mayor puntaje PELD, en primera instancia, y de sólo de no haber pacientes en esta clase, continúa en función del mayor puntaje MELD.

Distribución y asignación de córneas

Criterios establecidos por la Resolución Nº 115/05.

El método de distribución de córneas toma en cuenta la edad del paciente, la situación clínica, la antigüedad en lista de espera y la regionalidad, criterio que da prioridad a los pacientes con domicilio en la provincia donde se procura. La lista de espera abarca diferentes categorías: urgencia, tipificados, pediátricos, ceguera, general e injerto lamelar. El paciente es incluido en una determinada categoría de acuerdo a la gravedad y la edad informada por el médico a cargo.

Para la distribución de córneas se tienen en cuenta las categorías clínicas que clasifican a los receptores en urgencia -con perforación o absceso corneal-, tipificados -con determinación de antígenos HLA, por antecedentes de rechazos de injertos previos-, pediátricos -menores de 15 años-, ceguera -agudeza visual menor o igual a 1/10-, general -las demás condiciones clínicas- e injerto lamelar -con córneas que hayan sido evaluadas como regulares o malas-.

En la asignación tienen prioridad los receptores en urgencia, en orden provincial, regional y nacional; luego los receptores tipificados, en la misma escala territorial. En cuanto a las demás situaciones, la córnea se asigna a los receptores de la provincia donde se procura en la secuencia pediátricos, cegura y general, ordenados en primer lugar los receptores con ojo único y en segundo lugar por antigüedad en lista de espera. Siguen las listas regional y nacional, utilizando los criterios mencionados